Les prestations de santé que vous rembourse votre mutualité

La mutualité intervient pour plusieurs types de prestations. 

La loi énumère les prestations de santé que rembourse l’assurance soins de santé, via votre mutualité. Elle les répartit en catégories, dont les principales sont:

  • les visites et consultations des médecins généralistes et des médecins spécialistes
  • les soins donnés par les kinésithérapeutes
  • les soins donnés par des infirmiers et par des services de soins infirmiers à domicile
  • les soins dentaires
  • les accouchements
  • les prothèses, voiturettes, bandages et implants
  • les soins hospitaliers
  • les soins en maison de repos pour personnes âgées
  • les soins de rééducation fonctionnelle.

La mutualité intervient également pour les médicaments : préparations magistrales, spécialités pharmaceutiques et médicaments génériques.
L’intervention de l’assurance est soit un remboursement, soit l’application du tiers payant.

Ces prestations de santé doivent figurer dans la nomenclature

La « nomenclature des prestations de santé » est la liste des prestations de santé pour lesquelles votre mutualité intervient (remboursement total ou partiel).

Un code de nomenclature, composé de 6 chiffres, désigne chaque prestation.

À côté du code, la nomenclature vous donne l’intitulé complet de la prestation et les explications qui la concernent.
Quel montant vous rembourse votre mutualité?
  • Ce que vous payez à votre dispensateur de soins pour une prestation est l’honoraire.
  • Le montant de l’intervention de votre mutualité pour une prestation est l’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé.
  • La différence entre le tarif officiel de l’honoraire et ce que votre mutualité vous rembourse est votre quote-part personnelle (appelée aussi ticket modérateur).
Sur l’attestation de soins qu’il vous remet, votre médecin, dentiste, kinésithérapeute, etc. écrit le code correspondant à chacune des prestations qu’il vous a données. Votre facture d’hospitalisation reprend également les codes de toutes les prestations reçues.
Si vous encodez dans notre base de données Nomensoft, un code de nomenclature repris sur votre attestation de soins, vous obtenez :
  • la description de la prestation de santé
  • l’honoraire pour cette prestation chez un dispensateur de soins conventionné
  • le montant du remboursement auquel vous avez droit.

Pour savoir si votre dispensateur de soins est conventionné, consultez notre programme web : « Rechercher un dispensateur de soins ».

Quelle est l’intervention de la mutualité si vous bénéficiez de l’intervention majorée ?

Certaines catégories de personnes ont droit à une intervention de l’assurance plus importante : on dit qu’elle est majorée.

Si vous bénéficiez de l’intervention majorée de l’assurance, vous payez une quote-part personnelle moins élevée.

La base de données Nomensoft vous donne le montant remboursé selon que vous bénéficiez ou pas de l’intervention majorée.

Plus d’infos en suivant ces liens :

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